지 역 위 원 추 천 서
성 명	( )	주민 등록 번호			사 진 (3×4)
주 소
등 록 기준지
전 화
지역위원 추천동의 확인			동의, 비동의
자격 확인	국가공무원법 제33조 공무원 결격사유 해당 여부				예, 아니오
	본인은 정당원이 아닙니다. (정당인 자격제한이 있는 경우)				예, 아니요
	본인은 다른 학교의 운영위원을 겸하고 있지 않습니다.				예, 아니요
	지위를 남용하여 학교 관련 업체 일이나 알선을 하지 않습니다.				예, 아니요
직업 및 주요 경력
추천 사유
위 사람을 제 24기 일동초등학교운영위원회 지역위원으로 추천합니다. 2021. . . 추천자 (교원, 학부모)위원 (인) 일동초등학교장 귀하

※ 자격 확인란 : 해당란에 “○”표 하세요

개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의

【수집하는 개인정보의 항목】

○ 개인정보항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 전화번호, 핸드폰번호, 경력, 직업,

생년월일, 연령, 성별, 신규여부, 사진

- 주민등록번호는 「초·중등교육법」제31조의2 및 동법 시행령 제104조의7에 의거 결격사유조회를 위해 수집함

【개인정보 수집 목적】

○ 일동초등학교 2021년도 학교운영위원회 지역위원 선출 및 운영을 위해 아래와 같은

목적으로 개인정보를 수집하고자 합니다.

- 선출 자료 작성(추천대장) [성명, 생년월일, 경력]

- 입후보자 결격사유조회 [성명, 주민등록번호, 등록기준지, 주소]

- 학교 홈페이지 게시, 가정통신문 발송 [성명, 연령, 성별, 경력, 직업]

- 학교운영위원회 운영(공문발송, 안내, 선출·회의 운영) [성명, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 사진]

【개인정보 보유기간】

○ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기함

【개인정보 수집·동의 거부권리】

○ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 일동초등학교 2021년도 학교운영위원회

지역위원 추천은 불가합니다.

개인정보 수집 동의	□예 □아니요

2. 개인정보 제3자 제공 동의

【제공받는 자】 학교 홈페이지 이용자 및 가정통신문 수령자(본교 학부모 및 불특정 다수인)

【제공받는 자의 이용 목적】  학교운영위원회(지역위원) 선출 결과 확인, 회의운영 확인

【제공하는 항목】 성명, 연령, 성별, 경력, 직업

【제공받는 자의 보유·이용기간】 소속 학교운영위원 선출 및 임기 기간까지

【개인정보 제3자 제공 동의 거부권리】

○ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 일동초등학교 2021년도 학교운영위원회

지역위원 추천은 불가합니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자

에게 제공되지 않습니다.

2021년     월    일

성명(피추천인) :                (인)

일동초등학교 학교장 귀하

★ 상기 동의서 예시는 각 학교 사정에 따라 개인정보 항목(이메일 등), 수집      목적 등을 조정(증 또는 감)하여 사용할 수 있음

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
학교운영위원 결격사유 유무 조회	학교운영위원 결격사유 유무 정보

2. 이용기관의 명칭 : 일동초등학교

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에      따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한      정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면      허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우          에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는      직접 서류를 제출하여야 합니다.

2021년     월   일

대상자 본인  성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

(뒷 쪽)

<기재 요령>

1. “공동이용의 목적”란의 작성 방법

� 민원을 신청하신 분 또는 민원처리 담당자가 공동이용을 통하여 처리할 민원업무를 기재합니다.

예시) 신용보증업무

2. “공동이용 대상 행정정보”란의 작성 방법

� “공동이용 행정정보”란에는 해당 민원사무를 처리하기 위하여 공동이용하도록 승인을 얻은 행정정보의 총 수와 그 행정정보를 열거하여 기재하거나 인쇄하여 사용하도록 하되, 정보주체가 공동이용에 대하여 동의하는 때에는 공동이용 대상 행정정보 옆에 서명을 하여 동의를 표시합니다.

3. “이용기관의 명칭”란 작성 방법

� 민원을 신청하신 분이 동의한 행정정보에 대하여 공동이용을 통하여 민원을 처리하는 이용기관의 명칭을 그 민원처리 담당자가 기재합니다.

4. “성명”, “주민등록번호” 및 “전화번호”란 작성 방법

� 민원을 신청하신 분이 본인의 성명 및 주민등록번호와 직장․자택․휴대폰 전화번호 중 하나 이상을 기재합니다.